a cura della dott.ssa Iria Neri, M. Leuzzi, C. Gurioli, L. Rapparini, F. Pepe
IRCCS di Azienda Ospedaliera-Universitaria di Bologna U.O. Dermatologia

La dermatite atopica (DA), patologia infiammatoria Th2-mediata, colpisce prevalentemente il bambino, talora fin dalle prime epoche di vita. Studi recenti hanno evidenziato che la malattia può insorgere anche più tardivamente, interessando tutte le epoche di vita, dall’adolescenza fino all’età adulta, e talora anche l’anziano.
La DA si presenta con diversi gradi di severità, da forme lievi-moderate a forme gravi. Si può associare ad altre forme di atopia, quali asma e rinocongiuntivite.
Il decorso è cronico-recidivante e la durata è variabile. Può infatti andare incontro a guarigione già nell’età scolare, oppure persistere fino all’adolescenza o anche all’età adulta.
La prevalenza sulla popolazione generale è molto impattante: interessa il 12% dei bambini sotto ai 6 anni, il 13% dei bambini dai 6 ai 12 anni, il 15% degli adolescenti fino ai 18 anni e il 6% degli adulti.
Il progressivo incremento della prevalenza di tale patologia nei pazienti fino ai 18 anni riflette una possibile sottostima nella diagnosi di tale condizione nelle prime fasi dell’infanzia a causa del polimorfismo clinico della malattia e dell’assenza di elementi patognomonici specifici per la diagnosi.
Nei Paesi occidentali la DA è la più frequente malattia cutanea dell’infanzia: costituisce il 10-20% di tutta la patologia dermatologica osservabile in questa fascia d’età.
Stratificando per sesso, non si osservano differenze nella distribuzione tra maschi e femmine.
È invece possibile osservare una maggiore prevalenza della patologia nella popolazione residente nelle aree urbane, rispetto a quella residente in aree rurali: ciò è legato al ruolo dei fattori ambientali nella patogenesi della DA.
Stratificando per severità è possibile osservare che le forme lievi moderate sono la maggioranza, e solo una piccola fetta sono forme gravi (<15%). Le distribuzioni della severità tra i vari gruppi di età sono conservate.
Negli ultimi anni, la terapia sistemica della DA moderata grave ha subito una vera e propria rivoluzione con l’avvento di nuove terapie biotecnologiche, di cui il primo esempio è costituito dal dupilumab. Ad oggi sono numerosi i farmaci biologici e le piccole molecole in corso di studio o già approvati per l’adulto, mentre il dupilumab è il solo farmaco approvato per gli adolescenti ed è in corso di approvazione per la fascia di età tra i 6 e i 12 anni. Rispetto ai farmaci tradizionali, steroidi e immunosoppressori (ciclosporina, methotrexato, micofenolato mofetile), i farmaci innovativi permettono un controllo migliore della malattia (prurito ed eczema), che persiste nel tempo in assenza di effetti collaterali importanti, e non necessitano di esami ematici di controllo.
Nelle forme gravi e persistenti di DA essi permettono di ottenere un miglioramento della qualità di vita dei soggetti e delle famiglie. In particolare, nella DA, oggi considerata una malattia sistemica, si vuole sottolineare l’importanza del beneficio dato da questi farmaci nella sfera psicosociale, compromessa dalla malattia, ed anche nelle manifestazioni respiratorie associate, come l’asma.
In questi anni sono stati istituiti ambulatori dedicati alla DA, che permettono una migliore presa in carico della malattia nelle diverse epoche di vita grazie anche alla collaborazione di altri specialisti, quali l’immunologo e l’allergologo.
Presentiamo il caso di una piccola paziente: Sara è una bambina di 7 anni affetta da DA sin dai primi mesi di vita. Negli ultimi 4 anni la dermatite si è progressivamente estesa ed aggravata, accompagnandosi a manifestazioni allergiche respiratorie e oculari (asma, rinocongiuntivite). Gli esami ematici allergologici mostrano positività a diversi allergeni alimentari e respiratori e livelli di IgE totali superiori a 1500 UI/mL.
L’eczema marcatamente essudante interessa le pieghe di gomiti e ginocchia ma anche la superficie estensoria degli arti, oltre al volto, al collo e alla regioni periorifiziali, con considerevole riduzione della qualità di vita e difficoltà a svolgere le più semplici attività quotidiane e di socializzazione. Nonostante l’utilizzo costante di topici steroidi ed inibitori della calcineurina, le manifestazioni cutanee non sono ben controllate.
Pertanto decidiamo di intraprendere la terapia con ciclosporina, farmaco off-label in questa fascia di età ma la cui efficacia e sicurezza sono sostenute dalle evidenze scientifiche. Tuttavia, la nostra piccola paziente mostra una risposta scarsa alla terapia e pertanto, dopo 4 mesi di trattamento, decidiamo di sospenderla.
Nel frattempo è stato approvato l’utilizzo di dupilumab, anticorpo monoclonale diretto contro la subunità α di IL-4 e IL-13, nella DA moderata-grave dell’adulto; sono in atto numerosi trial sull’utilizzo del farmaco nell’adolescente e nel bambino, con risultati molto promettenti e un ottimo profilo di sicurezza; decidiamo pertanto di richiedere l’uso compassionevole del farmaco al Comitato Etico del nostro Dipartimento.
Sara inizia il trattamento con dupilumab e dopo poco più di un mese i risultati sono sorprendenti: assistiamo a un miglioramento diffuso con rapida risoluzione dell’eczema; anche la sintomatologia pruriginosa migliora sensibilmente, apportando un grande beneficio anche sull’asma con la progressiva riduzione delle crisi. Abbiamo assistito a un episodio di congiuntivite monolaterale che si è risolto rapidamente con l’utilizzo di un collirio antinfiammatorio.
La bambina continua tuttora la terapia con dupilumab in remissione clinica completa. La più grande soddisfazione è vedere finalmente Sara sorridente, che racconta entusiasta delle sue esperienze a scuola e con gli amichetti, finalmente libera da una malattia dermatologica che inficiava pesantemente la sua qualità di vita e le impediva di seguire un fisiologico percorso di crescita psico-fisico.